Ankieta na rozwój działalności

Ankieta na rozwój działalności

Proszę o wypełnienie ankiety, która pozwoli na weryfikację Państwa projektu pod kątem możliwości dotacyjnych. Po dokonanej analizie otrzymają Państwo informację na temat odpowiednich źródeł wsparcia projektu.

Pola oznaczone * są wymagane.

    OSOBA DO KONTAKTU

    1. *Imię:
    2. *Nazwisko:
    3. Stanowisko:
    4. Telefon stacjonarny:
    5. *Telefon komórkowy:
    6. *Adres email:

    DANE FIRMY

    1. *Nazwa Firmy:
    2. *Adres:
    3. Telefon:
    4. *Strona www:
    5. Adres e-mail:
    6. *NIP:
    7. *REGON:
    8. *Status Przedsiębiorstwa:
    9. Przedmiot i zakres podstawowej działalności (PKD) z bazy REGON:
    10. *Data utworzenia Firmy:
    11. *Wielkość obrotów:

    • ROK 2018 [zł]:
    • ROK 2019 [zł]:
    • *ROK 2020 [zł]:

    12. *Wielkość średniorocznego zatrudnienia (bez umów zleceń i umów o dzieło z uwzględnieniem wielkości etatów + właścicieli):

    • ROK 2018 [EPC]:
    • ROK 2019 [EPC]:
    • *ROK 2020 [EPC]:

    13. Czy w Państwa przedsiębiorstwie 25% lub więcej kapitału lub praw głosu kontrolowane jest przez inne przedsiębiorstwo (bądź organ państwowy).

    14. Czy posiadają Państwo 25% lub więcej kapitału lub praw głosu w drugim przedsiębiorstwie?

    15. *Czy posiadają Państwo certyfikaty?

    INNE. Jeśli tak, proszę podać jakie:
    16. Krótki opis Firmy:

    INFORMACJE DOTYCZĄCE PROJEKTU

    1. *Miejsce realizacji inwestycji:

    • *Województwo:
    • *Powiat:
    • *Miejscowość:

    2. Cel inwestycji:

    • Nowa usługa – proszę podać jaka:
    • Nowy produkt – proszę podać jaki:
    • Nowa linia technologiczna – proszę podać jaka:
    • Produkt/usługa innowacyjny/a na poziomie:

    3. *Krótka charakterystyka inwestycji (np.: jakie prace budowlane będą wykonane, jakie maszyny, sprzęt należy zakupić, czy konieczne jest przygotowanie projektów, uzyskanie zezwoleń, pracowników z uprawnieniami):

    4. Szacunkowe koszty inwestycji łącznie w zł:

    • Maszyny i urządzenia [zł]:
    • Nieruchomości [zł]:
    • Własności niematerialne i prawne (np. programy, licencje) [zł]:
    • Materiały i prace budowlane [zł]:
    • Szkolenia [zł]:
    • Doradztwo [zł]:

    5. *Czy zostały rozpoczęte prace nad inwestycją?:

    6. *Harmonogram realizacji inwestycji

    • *Rozpoczęcie:
    • *Zakończenie:

    7. *W jaki sposób inwestycja będzie finansowana do momentu otrzymania dotacji?

    8. Czy udział dofinansowania NFZ w ogólnych przychodach w ubiegłym roku przekracza 50%? (Dotyczy placówek medycznych NZOZ, Praktyk Lekarskich itp.)

    Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych (dalej: „Administrator”) jest Grzegorz Kłunduk prowadzący działalność gospodarczą pod firmą Przedsiębiorstwo Konsultingowe AGM Grzegorz Kłunduk (42-674 Zbrosławice, ul. Morcinka 14), zarejestrowane w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP: 6481984667, REGON: 276415939. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Handlowa 2 lub drogą e-mailową pod adresem: agm@agm-konsulting.pl.
    Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.