Ankieta dla Podmiotu Medycznego

Ankieta dla Podmiotu Medycznego

Proszę o wypełnienie ankiety, która pozwoli na weryfikację Państwa projektu pod kątem możliwości dotacyjnych. Po dokonanej analizie otrzymają Państwo informację na temat odpowiednich źródeł wsparcia projektu.

    DANE KONTAKTOWE

    1. *Imię i nazwisko:
    2. *Telefon:
    3. *Adres email:

    DANE PODMIOTU MEDYCZNEGO

    1. *Nazwa Firmy:
    2. *Adres:
    3. *Telefon:
    4. *Adres e-mail:
    5. *NIP:
    6. *REGON:
    7. *Data utworzenia:
    8. *Zakres świadczonych usług:
    9. *Czy udział dofinansowania NFZ w ogólnych przychodach w ubiegłym roku przekracza 50%?

    10. Wielkość kontraktu z NFZ:

    • *ROK 2020 [zł]:

    • *ROK 2021 [zł]:

    • *ROK 2022 [zł]:

    11. Wielkość średniorocznego zatrudnienia (tylko umowy o pracę):

    • *ROK 2020 [EPC]:

    • *ROK 2021 [EPC]:

    • *ROK 2022 [EPC]:

    12. Wielkość średniorocznego zatrudnienia (inne umowy i kontrakty):

    • *ROK 2020 [EPC]:

    • *ROK 2021 [EPC]:

    • *ROK 2022 [EPC]:

    13. Czy posiadają Państwo certyfikaty? Jeśli tak, proszę podać jakie:

    CEL DOFINANSOWANIA

    1. Miejsce realizacji:

    • *Województwo:

    • *Powiat:

    • *Miejscowość:

    2. Krótka charakterystyka inwestycji (np.: jakie prace budowlane będą wykonane, jakie maszyny, sprzęt należy zakupić, na co zostanie wykorzystana dotacja)?

    3. *Czy zostały rozpoczęte prace nad inwestycją?:

    4.*Harmonogram realizacji inwestycji

    • *Rozpoczęcie:

    • *Zakończenie:

    5. W jaki sposób inwestycja będzie finansowana do momentu otrzymania dotacji?

    Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych (dalej: „Administrator”) jest Grzegorz Kłunduk prowadzący działalność gospodarczą pod firmą Przedsiębiorstwo Konsultingowe AGM Grzegorz Kłunduk (42-674 Zbrosławice, ul. Morcinka 14), zarejestrowane w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP: 6481984667, REGON: 276415939. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Handlowa 2 lub drogą e-mailową pod adresem: agm@agm-konsulting.pl.
    Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.