Nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia

Dnia 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (z dnia 6 kwietnia 2020 r. – Dz.U. z 2020r. poz. 666), które wprowadza istotne zmiany, m.in.:

1. Dokumentacja medyczna ma być prowadzona w postaci elektronicznej.
   Wyjątek stanowią dokumenty, które przewidziane są w rozporządzeniu do prowadzenia w wersji papierowej, np. Książeczka zdrowia dziecka.
   Drugim wyjątkiem są warunki organizacyjno-techniczne, które uniemożliwią prowadzenie dokumentacji w wersji elektronicznej.

Ważnym jest tutaj to, iż dokumentacji nie możemy powielać – jeśli prowadzimy dokumentację w wersji papierowej, to nie możemy równocześnie tej samej dokumentacji prowadzić w wersji elektronicznie i odwrotnie.

2. Wprowadzono wymaganie odnośnie systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń dotyczących zabezpieczenie dokumentacji medycznej oraz zarządzania tym ryzykiem.
3. Wprowadzono wymaganie odnośnie konieczności posiadania przez Placówkę udokumentowanych (spisanych) procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów w jakich są one przetwarzane.
4. Wprowadzono wymaganie odnośnie systematycznych kontroli funkcjonowania sposobów zabezpieczania dokumentacji medycznej przyjętych przez Placówkę.
5. Przedstawiono wymagania jakie powinien spełniać wdrożony przez Placówkę system teleinformatyczny (powinien zapewniać np. poufność, integralność, dostępność).
6. Przedstawiono termin na przekazywanie (w formie elektronicznej) wyników badań, konsultacji lub leczenia do lekarza kierującego – powinno to następować do 7 dni od momentu wytworzenia dokumentu, z wyjątkiem świadczeń wykonanych przez Lekarza nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, Lekarza udzielającego świadczeń w tej samej Placówce lub w przypadku zgonu pacjenta.
7. Dokumentację w wersji elektronicznej podpisywać należy:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• podpisem osobistym,
• z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (PUE ZUS),

Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.

8. Umożliwiono zamieszczenie w dokumentacji medycznej pacjenta jedynie linka do repozytorium z treścią dokumentu elektronicznego (np. e-recepty, e-skierowania), bez konieczności odrębnego zamieszczania jego treści w historii choroby.
9. Umożliwiono złożenie za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) oświadczeń pacjenta o:

• wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia,
• upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej,
• wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

10. W przypadku, gdy dokumentacja indywidualna prowadzona jest w wersji elektronicznej, Placówka nie ma już obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej.
11. Zrezygnowano ze szczegółowej regulacji dotyczącej treści raportów lekarskich, pielęgniarskich i fizjoterapeutycznych. Wskazano jedynie, że wykazy takie powinny zawierać informacje niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości świadczeń oraz oznaczenie osoby dokonującej wpisu w wykazie.
12. Uregulowano odrębną dokumentację medyczną prowadzoną przez fizjoterapeutów w postaci kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz wykazów raportów fizjoterapeutycznych.

To tylko kilka z wprowadzonych zmian.

Placówki mogą prowadzić dokumentację medyczną zgodnie z poprzednim Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r., po tym terminie bezwzględnie koniecznym jest stosownie nowych przepisów.

Termin 31 grudnia 2020 r. wydaje się na chwilę obecną odległy, jednakże jak wiemy czas mija szybko, Przedsiębiorstwo Konsultingowe AGM zaleca jak najszybsze dostosowanie się do nowych przepisów prawnych J